تحلیل علل ریشه ای خرابی‌ ها (RCA)، 5 روش تجزیه تحلیل خرابی ها

تحلیل علل ریشه ای خرابی 

تحلیل علل ریشه ای (RCA) روشی برای درک علت اصلی یک مشکل به منظور دستیابی به راهکارهای اساسی است. یک RCA عوامل کلی مشکلات را بررسی می‌کند و بر چرایی، چگونگی و زمان وقوع آنها تمرکز دارد. یک سازمان اغلب فرایند RCA را برای رسیدن به منبع اصلی یک مشکل آغاز می‌کند تا از عدم وقوع مجدد حوادث اطمینان حاصل کند. این فرایند به سازمان‌ها امکان ریشه یابی دقیق قبل از بروز مسائل جدی را می‌دهد. هنگامی که در عملکرد یک سیستم تغییر ایجاد می‌شود، محققان به کمک RCA علت اصلی مسائل را شناسایی و فرصت انجام اقدامات اصلاحی و برنامه ریزی بهینه برای آینده را خواهند داشت. تحلیل علل ریشه ای فراتر از حل مسئله یا تعمیرات EM  است که پس از وقوع حادثه بصورت اصلاحی انجام می‌شود. 
فهرست مطالب
تحلیل علل ریشه ای خرابی ها یا مشکلات

در برخی موارد، از RCA برای درک بهتر اینکه چرا یک سیستم به روش خاصی کار می‌کند یا از سیستم‌های قابل مقایسه عملکرد بهتری دارد، استفاده می‌شود. با این حال، در بیشتر موارد، تمرکز بر مشکلات است، به ویژه زمانی که بر سیستم‌های حیاتی تأثیر می‌گذارد. یک RCA تمام عوامل موثر در ایجاد مشکل را شناسایی می‌کند، رویدادها را به گونه‌ای معنادار با هم مرتبط می‌کند تا مشکل به درستی مورد رسیدگی و از تکرار آن جلوگیری شود. تنها با رسیدن به ریشه مشکل، به جای تمرکز بر علائم، می‌توان چگونگی، زمان و چرایی وقوع مشکل را شناسایی کرد.  مشکلاتی که نیازمند RCA هستند می‌توانند ناشی از خطای انسانی، نقص عملکرد سیستم‌های فیزیکی، مشکلات فرآیندها یا عملیات سازمان یا هر دلیل دیگری باشند. برای مثال، محققان ممکن است زمانی یک RCA را راه اندازی کنند که ماشینی در یک کارخانه تولیدی دچار نقص شود، یک هواپیما فرود اضطراری داشته باشد یا یک وب اپلیکیشن دچار اختلال در سرویس شود. هر نوع ناهنجاری به طور بالقوه نیازمند یک RCA است

اهداف و مزایای تحلیل علل ریشه ای خرابی

هدف اصلی تحلیل علل ریشه ای کاهش ریسک برای کل سازمان است. اطلاعات به دست آمده در این فرآیند را می‌توان برای بهبود قابلیت اطمینان سیستم به کار برد. اهداف اصلی یک RCA سه گانه است:

دقیقا شناسایی کنید که چه اتفاقی افتاده است، فراتر ازعلائم به دنبال دلیل توالی واقعی رویدادها و علل اصلی بروید. برای رسیدگی به حادثه یا اعمال آنچه از آن حادثه آموخته‌اید، فعالیت های مورد نیاز را مشخص و انجام دهید. هر آنچه که از این واقعه آموخته‌اید را برای جلوگیری از تکرار مشکل یا تکرار شرایط اساسی به کار ببرید.  هنگامی که یک RCA به این اهداف دست یابد، می‌تواند مزایای زیر را برای یک سازمان به همراه داشته باشد:     

داده های بخش نگهداری تعمیرات ازجمله مهمترین اطلاعات در فرآیند RCA به شمار می‌آیند، داده های جامع بخش نت را در نرم افزار CMMS الکا نگهداری کنید.

اصول تحلیل علل ریشه ای RCA 

انعطاف پذیری تحلیل علل ریشه ای منجر به سازگاری این تکنیک با انواع مختلف صنایع و شرایط فردی شده است. با این حال، چهار اصل مهم برای کارکرد بهینه RCA ضروری است:

چرا، چگونه و چه زمانی حادثه رخ داده است!!

پاسخ این سوالات درکنار هم تصویری کامل از علل اساسی مشکلات یا خرابی‌ها ارائه می‌دهند. به عنوان مثال، اگر از زمان و چگونگی وقوع یک حادثه اطلاعاتی نداشته باشید، ممکن است پی بردن به دلیل وقوع آن دشوار باشد. محققان باید کل ماهیت حادثه و تمام عناصر کلیدی را که باعث وقوع آن در زمانی که اتفاق افتاده است، را ثبت کنند.

روی علل اصلی تمرکز کنید، نه علائم

تمرکز بر روی علائم در هنگام بروز حوادث به ندرت از تکرار مشکلات مشابه در آینده جلوگیری می‌کند که این امر زمان و منابع را در سازمان هدر می‌دهد. فرایند RCA بایستی بر روابط بین رویدادها و علل اصلی نهفته در حادثه متمرکز شود، که در نهایت، منجر به کاهش زمان و منابع صرف شده برای حل مسائل و اطمینان از ارائه راه حل قطعی در بلندمدت خواهد شد.

نقش RCA در پیشگیری از وقوع مجدد مشکلات

یک فرایند RCA در صورتی موثر است که منجر به شناسایی ریشه های مشکل شود، اما شناسایی به تنهایی کافی نیست. تحلیل علل ریشه ای باید مسیر را برای اجرای راه حل های مختلف هموار سازد تا از تکرار مشکلات مشابه جلوگیری کند. اگر RCA به رفع مشکل و جلوگیری از تکرار آن کمک نکند، بخش قابل توجهی از این فرایند بیهوده خواهد بود.

علل ریشه ای را به درستی شناسایی کنید

اگر در زمان اجرای یک RCA تیم محقق ضعیف عمل کند، منجر به هدر رفت زمان و منابع سازمان خواهد شد، حتی منجر به بدتر شدن اوضاع شود و محققان را مجبوربه شروع دوباره کند. یک فرایند تحلیل علل ریشه ای موثر باید با دقت و به صورت سیستماتیک انجام شود. روش‌های مورد استفاده، ابزارهای مناسب و رهبری در این فرایند از عوامل موثر در کسب نتیجه مطلوب برای این فرایند هستند.

روش‌های تحلیل علل ریشه ای خرابی 

5 چرا (5 Whys)

یکی از محبوب‎ترین روش‌های مورد استفاده برای تحلیل علل ریشه ای، روش 5 چرا است. این رویکرد مشکل را تعریف می‌کند و سپس برای هر پاسخ همچنان سوال “چرا” را می‌پرسد. ایده این است که کنکاش ادامه دهید تا زمانی که دلایلی را که توضیح دهد “چرا” اتفاق افتاده کشف کنید. عدد پنج در نام این روشِ شناسی فقط یک نمونه است، زیرا ممکن است برای رسیدن به ریشه‌های اصلی مشکل تعداد “چرا”ها کمتر یا بیشتر شود.

نمودار استخوان ماهی ایشیکاوا 

روش محبوب دیگر برای تحلیل علل ریشه ای مشکلات ایجاد یک نمودار علت و معلوبی ایشیکاوا یا نمودار استخوان ماهی است. در این نمودار مشکل در سر استخوان ماهی تعریف و علل و اثرات آن در پشت آن چیده شده است. علل احتمالی در گروه‌بندی مختلفی تقسیم می‌شوند که به ستون فقرات متصل استخوان ماهی متصل خواهند شد و نمای کلی از علل احتمالی ایجاد حادثه را نمایش می‌دهد.

تجزیه و تحلیل علل ریشه ای نمودار ایشیکاوا

تحلیل حالت و اثر خرابی (FMEA)  

تجزیه ‌وتحلیل حالت و اثر شکست FMEA روی خرابی‌هایی که در یک سیستم خاص اتفاق می‌افتد، متمرکز می‌شود. از این روش می‌توان در مراحل طراحی، پیاده‌سازی، برنامه‌ریزی و بازرسی در یک پروژه استفاده کرد. FMEA روش‌های مختلفی را که یک سیستم به طور بالقوه می‌تواند با شکست مواجه شود، شناسایی  و سپس اثرات احتمالی هر خرابی را تجزیه و تحلیل می‌کند. 

تحلیل درخت خطا (FTA)  

FTA نقشه بصری با نموداری که از آن برای بررسی چگونگی وقوع یک خطا استفاده می‌شود که از منطق بولی برای تعیین علل بالقوه شکست یا آزمایش قابلیت اطمینان سیستم استفاده می کند. به عنوان مثال، اگر تجهیزی به طور ناگهانی متوقف شود، باید به سرعت علل و راه‌حل‌های احتمالی این مشکل برای جلوگیری از بروز مجدد آن در آینده را بررسی شود.

 نمودار پارتو  

نمودار پارتو بهترین ابزار برای ارائه گرافیکی اطلاعات و داده های مربوط به مشکلات است. این ترکیبی از نمودار میله ای و نمودار خطی است که با شروع از شایع‌ترین علل ریشه ای مشکلات، از چپ به راست، رایج‌ترین را ترسیم می‌کند. این نمودار میزان فراوانی داده ها را  برای تعیین نقاطی که نیازمند توجه بیشتر هستند را نشان می‌دهد. 

 

نرم افزار نگهداری تعمیرات یکی از ابزارهای حیاتی در فرآیند RCA برای ارائه گزارشات جامع است.

رویکردهای دیگری برای RCA وجود دارد، متخصصانی که روی تحلیل علل ریشه ای تمرکز دارند و به دنبال بهبود مستمر در قابلیت اطمینان هستند، باید با شناخت این روش‌ها، یک تکنیک مناسب برای سناریوی خود استفاده کنند.

موفقیت فرایند تحلیل علل ریشه ای به ارتباط خوب درون گروهی و کارکنانی که در یک سیستم درگیر هستند بستگی دارد. جلسات توجیهی پس از یک RCA به اطمینان از درک کارکنان کلیدی درخصوص چارچوب زمانی یا عوامل مرتبط، تأثیرات آنها و روش‌های استفاده شده برای حل مسائل کمک می‌کند. به اشتراک گذاشتن اطلاعات پس از وقوع حوادث می‌تواند منجر به طوفان فکری در مورد سایر بخش‌ها و انتخاب گروه مناسب برای رسیدگی شود.

ابزار علل تحلیل ریشه ای 

فرایند تحلیل علل ریشه ای استنتاج انسانی را با ابزارهای جمع آوری و گزارش داده ها مرتبط می‌سازد. تیم‌های فناوری اطلاعات اغلب برای داده‌های جامع مورد نیاز در فرایند RCA به پلتفرم‌هایی برای نظارت بر عملکرد دارایی ها (مانند نرم افزار نگهداری تعمیرات) و سایر نرم ازفرارهای مدیریت کسب و کارها روی می آورند.
اغلب محصولات فناورانه که در کسب و کارها مورد استفاده قرار می‌گیرند، گزارشات مربوط به حوزه خود را ارائه می‌کنند. خروجی این پلتفرم‌ها یکی از مهمترین ابزارهای تحلیل علل ریشه‌ای خرابی و مشکلات هستند. 

مراحل اجرای موفق تحلیل علل ریشه ای RCA 

اگرچه رویکردهای متعددی برای تحلیل ریشه ای مشکلات وجود دارد، یک تیم باید با این پنج مرحله اساسی شروع کند.

اجرای این فرایند یک کار پیچیده است که نیازمند زمان و منابع مختلفی است. تیم اجرایی RCA باید رویکرد سیستمی که بر اساس ارتباطات باز و برنامه‌ریزی دقیق ساخته شده باشد را در دستور کار خود قرار دهد. اگرچه رویکرد واحدی برای RCA وجود ندارد، پنج مرحله پایه ای که هر تیم باید در اجرای این فرایند طی کند در ادامه مطرح شده است

اغلب محصولات فناورانه که در کسب و کارها مورد استفاده قرار می‌گیرند، گزارشات مربوط به حوزه خود را ارائه می‌کنند. خروجی این پلتفرم‌ها یکی از مهمترین ابزارهای تحلیل علل ریشه‌ای خرابی و مشکلات هستند. 
اجرای یک RCA یا تجزیه و تحلیل علل ریشه ای

تعریف مشکل

تعریف مشکل ممکن است واضح به نظر برسد، اما درحقیقت یک RAC زمانی اجرا می‌شود که یا در سازمان مشکل اساسی وجود دارد یا یک مشکل نه چندان جدی همواره بر کیفیت تولیدات تاثیر منفی گذاشته است. اولین قدم در شناسایی و تعریف دقیق مشکل بایستی شناسایی مشکل به طور خلاصه باشد تا اطمینان حاصل شود که همه شرکت کنندگان درفرایند RCA از مقیاس و وسعت مشکلی که سعی در حل آن دارند، اطلاع دارند.

یک بیانیه مشکل به طور واضح تعریف شده ایجاد کنید. علائم خاص اطراف مشکل را شناسایی کنید. تأثیرات مشکل را بر روی سیستم هدف، و همچنین سیستم های جانبی و پشتیبانی کننده مستند کنید. اطمینان حاصل کنید که همه بازیگران کلیدی ماهیت مشکل را درک کرده و با آن موافق هستند. اگر چندین مشکل وجود دارد، به صورت تک تک با آنها برخورد کنید.

 جمع‌آوری تمام داده‌های مرتبط

محققان برای درک کامل ماهیت حادثه و چارچوب زمانی وقوع آن به هر داده ای که به به آنها در جوانب مختلف اطمینان دهد نیاز دارد. جمع آوری داده باید یک فرآیند روشمند باشد که به دقت مستند و تأیید شده باشد. محققان بایستی به تمام شواهد مرتبط با حادثه، بدون استثنا دسترسی داشته باشند. این داده‌ها باید شامل هر گونه اطلاعات مربوط به خود حادثه و هر گونه علت مشکوک باشد. داده های جمع آوری شده باید کل چارچوب زمانی قابل اجرا را پوشش دهد، که می‌تواند شامل داده‌های قبل و بعد از حادثه باشد. داده‌ها باید شامل جزئیات مربوط به هر شرایط خاص یا عوامل محیطی باشد که ممکن است در حادثه نقش داشته باشد.

شناسایی و نقشه‌برداری از رویدادها

 محققان باییستی قادر به درک و ردیابی تمام رویدادهایی که در بروز حادثه نقش داشته‌اند و همچنین نحوه همبستگی این رویدادها با یکدیگر باشند. تیم RCA باید توالی رویدادها و جدول زمانی وقوع آنها را شناسایی کند. تیم همچنین باید شرایطی را که در آن رویدادها رخ داده است، تعیین کند. رویدادها باید با هم مرتبط شوند تا ببینیم چه ارتباطاتی ممکن است بین آنها وجود داشته باشد. داده های جمع آوری شده باید برای هر گونه عامل کلی که در رویدادها نقش داشته یا به نوعی با آنها مرتبط است، بررسی شود. هر عامل دیگری که به طور بالقوه در حادثه نقش داشته است باید مورد بررسی قرار گیرد.

شناسایی ریشه اصلی

پس از جمع‌آوری داده‌ها و نقشه‌برداری از رویدادها، محققان باید شروع به شناسایی علل اصلی نهفته در حادثه و تلاش برای یافتن راه حل کنند. محققان باید همه عوامل مؤثر و داده‌های مرتبط را تجزیه و تحلیل کنند. از تجزیه و تحلیل خود، محققان باید هر گونه علت اصلی بالقوه ای را شناسایی کنند که در شرایط معین امکان پذیر به نظر برسد. محققان باید هر علت بالقوه را با دقت تجزیه و تحلیل و عوامل کم اثر را حذف کنند و درباره عوامل موثر و مهم عمیق‌تر بررسی کنند. ممکن است چندین علت در بروز حادثه نقش داشته باشد و همه آنها باید شناسایی و تجزیه و تحلیل شوند. پس از شناسایی علل اصلی واقعی، محققان باید با شبیه‌سازی شرایطی که منجر به حادثه شد (در صورت امکان و عملی بودن) سعی کنند اعتبار آنها را تأیید کنند. 

اجرای راه حل‌ها

پس از شناسایی علل اصلی حادثه، محققان باید یک برنامه عملی برای نحوه برخورد با مشکل اساسی و جلوگیری از وقوع مجدد آن در آینده ارائه دهند.

راه حل باید به بیانیه مشکلی که در مرحله اول ایجاد شد، بازگردد. محققان باید با دقت مشخص کنند که چه کاری باید انجام شود و انجام آن چه هزینه‌هایی را در بر خواهد داشت، از جمله تأثیرات بالقوه بر افراد یا محیط‌های عملیاتی.

تیم RCA با کمک افراد دیگر، باید یک استراتژی با در نظر گرفتن عواملی مانند جدول زمانی و منابع موجود، برای نحوه اجرای راه حل ارائه دهد.  باید یک سیستم برای نظارت بر اثربخشی راه حل و اطمینان از اینکه مشکل به طور موثر برطرف شده است، طراحی و اجرا شود. ممکن است اقدامات اصلاحی دیگری برای رسیدگی به عواملی که در آینده منجر به مشکلات مشابه می‌شوند، نیاز داشته باشید که در این صورت بایستی در دستور کار قرار گیرد.

نتیجه گیری  

تحلیل علل ریشه ای (RCA) فرآیندی است که به سازمان‌ها برای شناسایی و حل علل اصلی مشکلات کمک می‌کند. سازمان‌ها با استفاده از این فرآیند، از تکرار مشکلات جلوگیری، هزینه‌ها را کاهش، ایمنی را بهبود بخشند و قابلیت اطمینان سیستم ها و فرآیندها را افزایش دهند.

برای موفقیت در RCA، سازمان ها باید اطمینان حاصل کنند که تیم های مسئول RCA آموزش دیده و مجهز به ابزار و منابع مناسب هستند. همچنین، مهم است که سازمان ها یک فرهنگ باز را ترویج دهند که در آن کارکنان احساس راحتی کنند تا اشتباهات را گزارش کنند و در RCA شرکت کنند.

0 پاسخ

دیدگاه خود را ثبت کنید

تمایل دارید در گفتگو شرکت کنید؟
نظری بدهید!

دیدگاهتان را بنویسید

نشانی ایمیل شما منتشر نخواهد شد. بخش‌های موردنیاز علامت‌گذاری شده‌اند *